Амбулаторна карта: какво е това и защо е необходимо?

Какво представлява амбулаторната карта? Отговорът на този въпрос ще научите от тази статия. Освен това на вашето внимание ще бъде предоставена информация за това какво се създава за такъв документ, какви елементи той включва и така нататък.

Обща информация

Амбулаторната карта е медицински документ. В него лекуващите лекари поддържат запис на предписаната терапия и на медицинската история на пациента. Трябва да се отбележи, че такава карта е един от основните документи на пациента, подложен на лечение и преглед в извънболнична и извънболнична среда. Формата на медицинското досие е еднакво за всички медицински институции. Такъв документ се установява за всеки пациент при първото му приемане в болницата.

Медицинска карта и нейната роля на практика

Картата на амбулаторията преди всичко служи като основа за всяко правно действие (ако има такова). Нещо повече, правилното попълване на медицинската история на пациента има голяма образователна стойност за лекаря, тъй като укрепва чувството за отговорност в него. Трябва също така да се отбележи, че този документ често се използва при застрахователни дела (при загуба на здравето на осигуреното лице).

Неправилно попълнени карти

Ако медицинското досие на амбулаторния лекар е попълнено неточно или е загубено от регистъра, пациентите могат да представят обосновани искове пред институцията. Между другото, в някои клиники има такава практика като умишлена загуба медицинска документация. По правило това се случва с лоши клинични резултати, грешки при назначаването на лекарства и процедури и т.н.

Едно от средствата за подобряване на безопасността на амбулаторните карти е въвеждането на техните електронни версии. Но този метод има две страни: благодарение на тези документи е възможно да се следи последователността на промените доста лесно, въпреки че издадената електронна карта няма правна сила.

Съдържание на картите

Медицинската карта на амбулаторния пациент включва формуляри за бърза и дългосрочна информация. Нека разгледаме тяхното съдържание по-подробно.

1. Формите на оперативната информация се състоят от формализирани вложки за записване на първото посещение на пациента от лекар, както и за пациенти с FLU, ангина и остри респираторни заболявания. Освен това те съдържат вложки за повторни посещения, забележителност епикриза за консултативната комисия. Такива формуляри се попълват, докато пациентът се обръща към лекаря вкъщи или на амбулаторно приемане и се залепва за корена на картата.
2. Формите на дългосрочна информация съдържат предупредителни знаци, информация за превантивни прегледи, листове за записи на вече определени диагнози и листове за предписване на каквито и да е наркотични вещества. Такива вложки обикновено са прикрепени към корицата на картата.

Основни принципи на картографирането

Необходима е амбулаторна карта за:

• описание на състоянието на пациента, резултати от терапията, мерки за диагностика на лечението и друга информация;
• спазване на хронологията на събитията, които засягат приемането на организационни и клинични решения;
• отразяване на физически, социални, физиологични и други фактори, влияещи върху пациента по време на патологичния процес;
• разбиране и спазване от страна на лекуващия лекар на всички правни нюанси на дейността му, както и значението на медицинските досиета;
• препоръки към пациента след приключване на изследването и края на лечението.

Изисквания за регистрация на картата

Амбулаторната карта трябва да бъде попълнена от лекар стриктно според правилата. Той трябва:

• попълнете заглавна страница само в съответствие с Постановление № 255 на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 22.11.2004 г .;
• отразяват всички оплаквания от пациентите, медицинска история, клинична диагноза, резултати от обективни изследвания, медицински и диагностични мерки, многократни консултации и информация относно предболничния мониторинг на пациента;
• да записва и идентифицира рискови фактори, които могат да влошат тежестта и хода на заболяването, както и въздействието върху неговия резултат;
• записва времето и датата на всеки запис;
• да предоставят разумна и обективна информация, която да предпази медицинския персонал от възможни жалби или съдебни дела;
• да уточняват допълненията и промените с датата на тяхното въвеждане и подписа на лекаря;
• своевременно изпращане на пациент на социален преглед или среща на медицинска комисия;
• да оправдаят предписаната терапия за пациенти от привилегирована категория;
• за пациенти с привилегирована категория, предвижда издаването на предписания в три екземпляра, единият от които трябва да бъде поставен в картата.

Всяко вписване се подписва само от лекуващия лекар с препис от името му. Не се разрешават записи, които нямат нищо общо с помагането на пациента. Всички знаци в медицинския запис трябва да се разглеждат логично и последователно. Особено внимание се обръща на тези записи, които са извършени в сложни диагностични случаи, както и при предоставяне на спешна помощ.